Luciana Genro

Saúde não tem preço

A municipalização da saúde e a estruturação do Sistema Único de Saúde (SUS) em Porto Alegre são resultado das lutas que desde o final dos anos 1970 construíram as Conferências Nacionais de Saúde, atuaram na Constituinte de 1988 e evoluíram para a criação da Conferência e do Conselho Municipal de Saúde.

O SUS municipalizado é uma das conquistas mais importantes do movimento pela redemocratização do Brasil. Porém, esse processo que transferiu a gestão dos serviços às prefeituras restringiu, ao mesmo tempo, o acesso aos recursos necessários para o pleno atendimento da população. O SUS foi, portanto, o resultado de uma longa luta social que ainda não acabou pelo direito à saúde universal, gratuita e de qualidade.

Essa luta foi sempre travada contra as tendências privatizantes que nos sucessivos governos se expressaram por meio de cortes de verbas, subfinanciamento, sucateamento da rede e financiamento público ao setor privado.

O atual governo federal representa uma ameaça ao SUS. A proposta de teto dos gastos públicos pode levar o sistema ao colapso. Nos últimos 12 meses 1,5 milhão de pessoas deixaram de ter planos de saúde devido ao desemprego e à carestia. É nos SUS que elas encontrarão – ou não – acolhida no momento de doença.

Em Porto Alegre, a rede pública conta com diversos gargalos que um governo popular precisa enfrentar, além de incrementar a luta pelo aumento dos repasses dos governos federal e estadual e pela destinação de 25% dos royalties do Pré-Sal para o financiamento do SUS.

A atenção primária à saúde (os postos de saúde) é, em todos os discursos eleitorais, tratada como a prioridade dos candidatos. Ela é, sem dúvidas, a base do Sistema Único de Saúde, já que são os profissionais dos postos que estabelecem vínculos de longa duração com os usuários e organizam o atendimento nas diversas áreas e especialidades da saúde. Sem atenção primária não há como acessar os outros níveis do sistema, como consultas especializadas e cirurgias.

A incapacidade das gestões em garantir o acesso real da população à prevenção e aos cuidados básicos está diretamente associada a várias situações, entre as quais a expansão não qualificada do Programa Estratégia Saúde da Família (ESF). Dados do Ministério da Saúde mostram que Porto Alegre poderia ter 300 equipes. Atualmente a cidade contabiliza 265 equipes credenciadas, mas apenas 176 delas estão completas, ou seja, dentro dos padrões estipulados pelo próprio Ministério.

Isso significa que cada equipe completa da ESF teria que atender a uma média de 8.391 pessoas, mais de duas vezes acima do recomendado. A meta de chegar ao fim deste governo com 300 equipes de saúde da família não foi cumprida. Dados do Departamento de Atenção Básica mostram que a cobertura em Saúde do ESF aumentou de 43% em março para 47% em maio de 2016. Em números, passou de 176 equipes completas para 194. As equipes em Porto Alegre ainda continuam responsáveis por quantitativos muito acima dos 3 mil habitantes por equipe, limite preconizado pela Política Nacional de Atenção Básica.

O Instituto Municipal de Estratégia Saúde da Família (IMESF), prometido como solução para a atenção primária, já é concretamente um fracasso de gestão. Não mantém os profissionais na rede, nem atrai novos servidores para os postos.

Junto dos problemas da atenção primária vêm as questões da atenção farmacêutica. Ano após ano ocorrem crises de oferta de medicamentos, geralmente por falta, mas também por problemas de gestão.

A população de Porto Alegre, somente nos últimos dois anos, já ficou sem medicações para hipertensão, diabete e colesterol alto. Faltaram até mesmo alguns antibióticos básicos e vacinas. Neste ano, assistimos ainda a uma interrupção geral da distribuição de medicações na cidade por força de resolução do Conselho Regional de Enfermagem (COREN-RS), que impedia a dispensação de medicações por profissionais de enfermagem. A Secretaria de Saúde de Porto Alegre sabe há muito tempo que está desviando os profissionais de enfermagem de suas funções e não toma nenhuma atitude para resolver a questão.

Outro enorme problema enfrentado nesta gestão foi o dos serviços auxiliares de diagnóstico e terapia, responsáveis pelos exames de imagem e de análises clínicas, por exemplo. Porto Alegre tem poucos serviços públicos deste tipo e recorre a convênios com clínicas privadas, o que se torna muito mais caro para a prefeitura.

Isto também ocorre com serviços de fisioterapia e reabilitação. As dificuldades de custeio tornam difícil mudar essa situação de uma hora para outra, mas é possível buscar preferencialmente convênios com estruturas estatais, como as universidades federais. Além disso, não se pode permitir a depreciação do patrimônio dos laboratórios já existentes, como vem ocorrendo no “postão” da Vila Cruzeiro.

A atenção secundária não teve grande evolução nos últimos anos e é muito difícil ser atendido por especialistas em Porto Alegre. Às vezes leva tanto tempo para o usuário do SUS chegar ao especialista que ele simplesmente desiste, quando não é internado ou morre antes. As Unidades de Pronto-Atendimento (UPAs), que garantiriam atendimentos de média complexidade 24 horas por dia sem necessidade de ida à emergência hospitalar, existem em pequena quantidade.

É lógico que não é possível criar prédios novos de uma hora para outra, mas pode-se, sim, aproveitar prédios públicos mal utilizados e realocar profissionais em diferentes áreas da cidade. Outro recurso é buscar verbas federais que existem especificamente para a construção de UPAs.

A atenção terciária também está estrangulada em nossa cidade. Por motivos históricos, muitos hospitais que atendem o SUS estão concentrados na mesmo região, no eixo Centro Histórico-Bom Fim: Santa Casa, Hospital de Clínicas, Instituto de Cardiologia, Fêmina, Hospital de Pronto-Socorro (HPS), Presidente Vargas. Outros estão na zona Norte ou Leste, como Conceição e Cristo Redentor, São Lucas e Independência. Os poucos da zona Sul - Vila Nova, Parque Belém e Restinga/Extremo-Sul - têm estrutura deficiente, estão sucateados ou subutilizados.

As políticas específicas precisam ser revistas e reforçadas. Porto Alegre é campeã de novos casos de AIDS e tuberculose. A Rede de Atenção Psicossocial simplesmente não existe e a saúde mental não conseguiu progredir e abandonar os paradigmas manicomiais. Os Centros de Atenção Psicossocial (CAPs) são em número muito reduzido.

Negros e negras, mulheres, indígenas, pessoas em situação de rua e LGBTs têm pouca atenção em suas necessidades específicas. Especialmente no caso de LGBTs, os profissionais não são preparados para receber essa população. Os trabalhadores também não têm atenção à sua saúde, aumentando o absenteísmo e o adoecimento por questões de saúde mental.

Este diagnóstico resulta do fato de que nas últimas gestões municipais o protagonismo das pessoas na condução das políticas públicas tem sido asfixiado pelo loteamento partidário e pela disputa por cargos. No contexto específico da Secretaria Municipal de Saúde, a manutenção de verdadeiros feudos partidários desconectou o órgão do controle social e dos demais princípios do SUS. Tal prática reflete a lógica perversa que também domina o Ministério da Saúde, usado como moeda de troca pelos governos Dilma e Temer.

Nesse aspecto, o loteamento da Secretaria tem impacto sobre as suas ações. A Saúde municipal constitui-se em estruturas e equipes deficientes, caracterizada ainda pelo isolamento em relação às outras políticas sociais, sem a transversalidade necessária com educação e assistência social. As unidades, equipes e serviços não se organizam em redes, mas são distribuídos sem respeitar a diversidade e contextos da cidade.

Um exemplo dessa desconexão são as vivências desiguais nos bairros da cidade. De um lado, em uma das áreas mais vulneráveis de Porto Alegre, a região das Ilhas, a unidade de saúde local está a quatro quilômetros a do único Centro de Referência em Assistência Social (CRAS).

Já em bairros mais centrais como o Menino Deus, o Centro de Saúde Modelo e o CRAS encontram-se a poucos metros um do outro. A contradição dessas duas realidades impostas pelas gestões que desconhecem e negligenciam as pessoas reproduz uma estrutura que dificulta o acesso aos serviços e à própria cidade. Muitas unidades de saúde do município sequer têm estrutura para ingresso de cadeirantes ou ainda janelas nas salas de consulta e acolhimento.

Portanto, é necessário que a mudança em Porto Alegre passe pela ressignificação do papel do governo e da máquina pública municipal e pela quebra do atual modo de operação desconectado da cidade. O combate a esse modelo perverso, praticado pela própria Secretaria Municipal de Saúde, deve possibilitar que as instâncias administrativas se tornem espaço de democracia real para todas e todos, para munícipes e trabalhadores.

Assim, um governo municipal que subordine o mandato popular à cidadania deve transformar tanto a relação macropolítica da saúde, permeada pelas desastrosas ações do governo Dilma e pelo reforço da cartilha de mais ajuste contra o povo do governo Temer, quanto a micropolítica do setor, relacionada aos que buscam atendimento nos serviços de saúde, do dia a dia dos servidores, da organização da rede de saúde.

Apresentamos algumas propostas para o debate nesta construção programática:

  • Convocação de uma conferência de saúde em 2017. Realizadas a cada quatro anos, as conferências podem ocorrer com intervalos menores e têm como objetivo fazer um diagnóstico da situação e definir diretrizes para as políticas e programas de saúde no município. Diante da desconexão entre as demandas da população e os Planos Municipais de Saúde na cidade, propomos convocar microconferências por bairro ou região ao longo de 2017.
  • Definir uma nova diretriz de atenção farmacêutica, com distribuição estratégica de farmácias públicas municipais, e aprimorar o sistema de dispensação de medicamentos.
  • Mais remédios com mais economia. É preciso garantir medicamentos nas farmácias e postos de saúde, reforçar o controle dos estoques, aprimorar as instalações para armazenamento e melhorar a capacitação do pessoal que trabalha na área. A prefeitura pode comprar remédios mais baratos com licitações mais competitivas por meio do consórcio da Associação dos Municípios da Grande Porto Alegre (GRANPAL). A Capital paga a taxa de adesão à associação – foram R$ 43 mil em 2015 -, mas não usa o serviço.
  • Para trabalhar em defesa do SUS e por mais profissionais da saúde, é necessário lutar pelo aumento dos repasses do Estado e da União para a saúde, inclusive por meio de ações judiciais, se necessário. É preciso ampliar a cobertura do Programa Estratégia Saúde da Família (ESF), mediante habilitação de equipes e expansão das residências para especialistas, dentistas, enfermeiras, terapeutas ocupacionais, agentes comunitários de saúde e de combate às endemias, assistentes sociais, psicólogos, educadores físicos, nutricionistas, técnicos de enfermagem, sanitaristas e demais profissionais da saúde, com incentivo para os que atuam nos bairros mais distantes permaneçam nesses locais.
  • Publicar os repasses do Estado e da União para permitir que o Conselho Municipal de Saúde, os conselhos locais e a população tenham conhecimento sobre os ingressos e atrasos no recebimento dos recursos, além de buscar a atualização dos valores repassados para aquisição de medicamentos.
  • Maior resolutividade nos postos de saúde com especialistas à distância. Reforçar o serviço de tele-atendimento pelo qual os médicos de saúde da família podem solicitar auxílio de especialistas sobre solicitação de exames e encaminhamento de procedimentos. O sistema reduz as filas e pode diminuir em até 70% a necessidade de um segundo atendimento aos pacientes.
  • População com acesso telefônico direto a profissionais de saúde por meio de convênio com serviço de aconselhamento e informações gerais sobre saúde, que orienta a tomada de decisão sobre autocuidados, necessidade de consulta médica e ida à unidade básica de saúde ou emergência e ajuda a localizar o serviço médico apropriado mais próximo.
  • Saúde de qualidade significa construir uma gestão voltada à prevenção e ao investimento na atenção primária e secundária para reduzir as superlotações nos hospitais e nos pronto-atendimentos.
  • Buscar emergencialmente a manutenção do programa “Mais Médicos”, pois de outra forma a atenção básica de Porto Alegre entrará em colapso. É necessário exigir do governo federal a manutenção do programa, que beneficia 350 mil pessoas em 81 unidades básicas na cidade.
  • Criação de distritos sanitários, onde grupos formados por equipes multidisciplinares, conselho de saúde e outros agentes trabalham para suprir integralmente as necessidades das diferentes regiões da cidade. Inclui o cultivo de hortas medicinais para atender a demanda por medicamentos de uso humano e veterinário.
  • Fortalecer e expandir o programa “Melhor em Casa”, responsável pele serviço de atenção domiciliar a pacientes que recebem alta hospitalar, mas necessitam de cuidados na residência, especialmente os portadores de doenças crônicas. Porto Alegre tem apenas seis equipes vinculadas ao programa, que prepara as famílias para lidar com as necessidades dos pacientes e faz os contatos com os serviços de atenção básica.
  • Porto Alegre precisa de um sistema de prontuários integrados acessível a todos os serviços de saúde, das unidades básicas à rede hospitalar, para evitar a necessidade de duplicação de atendimento e aumentar a eficiência dos processos. No Hospital de Clínicas, por exemplo, esse recurso existe desde 2014.
  • Garantia de acesso à política de saúde mental, com a implantação de Centros de Atenção Psicossocial (CAPs) regionalizados para atendimento de crianças e adolescentes, tratamento do uso abusivo de álcool e drogas e prevenção de casos de depressão e suicídio.
  • Adicional salarial por difícil acesso para servidores de áreas afastadas. Um dos grandes problemas na atenção primária em Porto Alegre é atrair e manter trabalhadores nas zonas mais distantes do Centro, como Ilhas, Lami, Restinga e Lomba do Pinheiro. Uma medida para amenizar o problema é criar uma gratificação para quem trabalha nesses locais, em linha com a estratégia de fixação já existente na política municipal de educação.
  • Aumentar o número de Núcleos de Apoio às Equipes da Estratégia Saúde da Família (NASF), compostos por especialistas em diversos campos para qualificar o atendimento à população. Até março de 2016, Porto Alegre tinha apenas cinco equipes, um número insuficiente para dar conta da demanda.
  • Melhorar as estruturas físicas, os equipamentos e a disponibilidade de recursos humanos nas Unidades de Pronto-Atendimento (UPAs), responsáveis pelos serviços de média complexidade, para reduzir a lotação dos hospitais. A ação requer também a cobrança dos repasses do Estado e da União previstos para o segmento.
  • Construir protocolos de atendimento para a SAMU em saúde mental, inclusive com a participação da Brigada Militar, que é sistematicamente chamada para atuar nestes casos. Municípios como Três Coroas, Belo Horizonte e Florianópolis, que incluíram ações de atenção à saúde mental no Plano Municipal de Saúde, são exemplos desta iniciativa.
  • Desenvolvimento de programas de capacitação das profissionais de saúde para acolhimento e acompanhamento a mulheres e famílias em situação de vulnerabilidade social e violência, combinados com ações combate ao machismo e ao assédio, campanhas educativas para maternidade e paternidade conscientes e oferta gratuita de métodos contraceptivos.
  • Saúde pata tod@s. Garantir que nenhum LGBT deixe de receber atendimento médico adequado em função de sua orientação sexual ou identidade de gênero. É fundamental identificar os serviços e profissionais onde a homofobia produz maiores danos à saúde dos LGBTs e agir administrativa e legalmente para corrigi-los, além de capacitar os servidores da saúde para o respeito ao nome social de travestis e transexuais.
  • Uma política de saúde para a idosa e o idoso. Garantir a marcação de consultas para pessoas idosas com o clínico geral nos postos de saúde, porque em muitos casos os telefones exclusivos das UBS para esta faixa da população estão inoperantes.
  • Incluir nos serviços de saúde parâmetros diferenciados de atendimento à população negra, que apresenta especificidades epidemiológicas e maior incidência de determinadas condições de saúde, em linha com a Política Nacional da Saúde Integral da População Negra.
  • Ampliar e qualificar os Núcleos de Atenção à Saúde da Criança e do Adolescente, com ênfase nas especialidades de oftalmologia, neurologia e psiquiatria. É necessário oferecer acesso rápido a consultas e exames, preferencialmente em unidades de saúdes. Porto Alegre conta com oito núcleos, insuficientes para dar conta da população local de mais de 320 mil crianças e adolescentes de zero a 14 anos, de acordo com dados da Secretaria Municipal da Saúde.
  • Grupo permanente para estudar melhorias nos processos de trabalho da área de saúde, com participação dos servidores, inclusive nas questões relativas à jornada de trabalho, ao combate ao assédio moral e à formulação de um plano de carreira unificado para os municipários.
  • Criação de mecanismos de controle social sobre a contratualização do SUS com a rede filantrópica, que não presta contas e consome verbas públicas ao mesmo tempo em que reduz os leitos disponíveis para o sistema público. É necessário privilegiar a contratação com base na demanda e não a partir dos procedimentos e serviços oferecidos pelos hospitais.
  • Estabelecer comissão de análise dos contratos com prestadores de serviços de suporte ao diagnóstico, como laboratórios de análises clínicas, centros de imagem e demais empresas conveniadas, para ajustar os valores dos procedimentos à demanda do sistema.
  • Saúde para quem trabalha em saúde. Realizar auditorias em todos os hospitais filantrópicos para avaliar os investimentos e a eficiência dos programas de proteção à saúde dos trabalhadores do setor.

Propostas para Porto Alegre